PENDAFTARAN STOCKIST HCS

DATA PRIBADI

Nama Anda (wajib)

Surel Anda (wajib)

Tempat Tgl/Lahir

No KTP/SIM

Alamat

Kecamatan (Wajib)

Kota/Kabupaten

Propinsi

Kode Pos

No. Rekening

Bank/Cabang

Atas Nama

No. HP

Wilayah

Modal Kerja
 Jawa dan Bali Rp. 25.250.000,- Luar Jawa dan Bali Rp 35.250.000,-

Pesan Anda